طرح تحقیقاتی کوهورت بیماری های مزمن

طرح تحقیقاتی کوهورت بیماری های مزمن

تاریخ انتشار: : ۱۳۹۰/۶/۱۵ ۱۶:۳۷17975 مرتبه خوانده شدهمنتشر شده در شاخه: سرطانهای گوارش و کبد
مقالات چاپ شده از این مرکز

گزارش فازاول کوهورت 50,000 نفري گلستان مطالعه آينده نگر عوامل خطر سرطانها و ساير بيماريهاي مزمن در شمال شرق ايران

زمینه وهدف

سرطانهای دستگاه گوارش فوقانی دومین عامل مرگ ناشی از بیماریها در ایران و سرطان سلول سنگفرشی مری (SCC)که کشنده ترین آنها است در شمال شرق گلستان بالاترین میزان بروز را نسبت به جهان دارا می باشد مطالعات قبلی فرضیاتی را درمورد احتمال وجود یک سری عوامل خطر را مطرح کرده که اثبات آن نیازبه مطالعه کوهورت آینده نگر دارد.

روش بررسی

اين مطالعه به صورت کوهورت آینده نگر در شرق استان گلستان انجام مي‌شود. در فاز اول طرح که 5 سال طول کشید 50000 نفر فرد بين 40 تا 75 ساله وارد مطالعه شدند و براي آنها پيگيري ده ساله انجام مي‌شود.

یافته ها

جمعیت وارد شده 50045 نفر،میزان بی سوادی درآنها بالای 50% ومصرف الکل وسیگار ومواد مخدر زیر 30% میباشد.تعدادکل رخداد مرگ 992 در100000 نفردر سال ،31% آن را بیماریهای قلبی و21% را سرطانها تشکیل می دهند ، سرطانهای SCC مری ومعده به ترتیب شایعترین آنها هستند و میزان بروزسالانه استاندارد شده برای سن (ASR)سرطانSCC مری 7/95 در100000 در زنان و6/82 در100000در مردان می باشد.

نتیجه گیری

نتایج اولیه این مطالعه نشان داد ، شرق استان گلستان هنوز از مناطق بروز بالای SCC مری درجهان است از آنجای که این مطالعه ومطالعات قبلی وجود عوامل خطر شناسایی شده در سایر نقاط جهان را تایید نکردند لازم است عوامل ژنتیکی ،محیطی وعادات غذایی مردم این ناحیه طی این مطالعه ومطالعات آتی مورد بررسی قرار گیرند . انجام موفقیت آمیز این مطالعه که اولین مطالعه وسیع کوهورت آینده نگر در ایران وخاورمیانه است می تواند راهنمای مناسبی برای مطالعات آینده باشد.

زمينه وهدف

مطالعه کوهورت آينده نگر بهترين مطالعه اپيدميولوژيک از نوع مشاهده اي است که براي بررسي روابط عليتي و سبب شناختي بيماريها به کار مي رود . از آنجاييکه اين نوع مطالعه تنها مطالعه ايست که ماهيت مبتني بر جامعه (Population based) وآينده نگر آن امکان بررسي روابط عليتي با حد اقل خطا و تقدم زماني مواجهه بر out come را در جامعه معرف جمعيت نرمال فراهم میکند ، قويترين نوع مطالعات سبب شناختي به شمار مي رود. اما به دلیل طولانی بودن آن وبالا بودن تعداد نمونه مورد نیاز نسبت به ساير مطالعات مشاهده اي به هزينه بسیار بالایی نیاز دارد انجام آن دشوار می باشد1 ، لذا چنين مطالعاتي در خاور ميانه به ندرت صورت گرفته ا ست. در ايران نيز پيش ازشروع اين مطالعه، مطالعات کوهورت محدودي انجام شده که از آن جمله مطالعه کوهورت بررسي قند و ليپيد است که بر روي 17000 نفر از ساکنين شهر تهران صورت گرفته است. (2)

سرطان يکي از شايع ترين علل مرگ در جهان در سال های اخیر مي باشد که بروز و شيوع آن به خصوص در کشورهاي توسعه يافته در حال افزايش است به طوري که پيش بيني مي شود ميزان مرگ ناشي از سرطان در اين کشورهاِ تا سال 2035 در حدود 45% افزايش يابد . دربرخی از کشورهاي در حال توسعه نيز که آمريکاي جنوبي وآسياوایران از آن جمله می باشند اين روند افزايشي مشاهده مي شود. گزارش هاِي اخير نشان مي دهد که در بخش شرقِي خاورميانه سازمان بهداشت جهاني ايران دومين کشور داراي بالاترين مرگ و مير ناشي از سرطان است . رشد قابل توجه جمعيت در سال هاي اخير وتغييرات وضعيت اقتصادي- اجتماعي مي تواند از عوامل اين روند افزايشي باشد. هم اکنون مرگ ناشي از انواع مختلف سرطان دومين عامل مرگ ناشي از بيماريها درايران به شمار مي رود اين عامل دقيقا بعد ازحوادث قلبي عروقي قرارداشته و نزديک به 20 در صد از کل علل مرگ و مير سالانه را شامل مي شود .3و4و56,

مطالعات ثبت سرطان که توسط اين مرکز در سالهاي اخيرصورت گرفته نشان داد که، ساليانه در ايران در حدود 51000 مورد جديد سرطان رخ ميدهد که، شايعترين آنها (نزديک به 40% ) سرطان هاي دستگاه گوارش هستند و سرطان هاي معده و مري به ترتيب در راس آنها قرار دارند. 7 تا سال 1980 ميلادي سرطان معده در سطح جهان نيز شايع ترين سرطان بود ولي طي پنجاه سال گذشته با شناسايي يک سري عوامل خطر و بهبود وضع اقتصادي ،اجتماعي و سلامت جامعه ميزان شيوع آن در کشورهاي توسعه يافته به طور چشمگيري کاهش پيدا کرده و در حال حاضر نزديک به 10 درصد کل سرطان ها را در جهان تشکيل مي دهد که بخش عمده آن درکشورهاي کمتر توسعه يافته ديده مي شود(8)

علي رغم اين کاهش جهاني هنوز در ايران سرطانهاي معده ومري بالاترين در صد ابتلا ومرگ ومير ناشي از سرطان را در مقايسه با جهان واکثر کشورهاي همسايه ، دارا مي باشد . به طوريکه 15% از کل سرطان هاي ايران در معده و13% آنها در مري اتفاق مي افتد ، ازآنجاييکه بقاِي عمر پنج ساله سرطان مري کمتر از 10% مي باشد واز جمله کشنده ترين سرطان ها محسوب مي شود از 35000 مورد مرگ ناشي سرطان که ساليانه در ايران رخ مي دهد حدود5800 مورد (17%) آن به سرطان مري و4550 مورد (13%) آن به سرطان معده مربوط مي‌باشد(7,9)

گزارشات نشان مي دهند که ميزان بروز سرطان مري نه تنها در نقاط مختلف جهان بسيار متفاوت 5و3 است. بلکه در ايران نيزاز تجمع جغرافيايي خاصي برخوردار است. در جدول شماره (1) ميزان بروز تطبيق داده شده سني (ASR) سرطان مري در سطح جهان و در جدول شماره (2) در استان ‌هاي مختلف ايران نشان داده شده است. (3و10و11و12و,14و13)

جدول شماره 1: مقايسه ميزان (ASR) هاي مختلف سرطان مري (SCC) در سطح جهان (سال 1980ميلادي)

مناطق با ریسک پایین ASR<4 مناطق با ریسک متوسط 20 مناطق با ریسک بالاASR>100
سفید پوستان آمریکا، کرمان ایران آفریقای جنوبی، ترانساکی- فرانسه، کالوادوس- سیاه پوستان فقیر در آمریکا چین، لینشان- گنبدکاووس، ایران

جدول شماره 2: ميزان بروز (ASR) سرطان مري در استان هاي مختلف ايران (سال 2000 ميلادي)

میزان بروز در زنان در هر 100 هزار نفر میزان بروز در مردان در هر 100 هزار نفر استان
36/3 43/3 گلستان 13
14/4 15/4 اردبیل 11
8/8 11/7 سمنان 14
1/2 3 کرمان 12
4/14 6/17 ایران (تخمین)15

دهه هفتاد ميلادي شروع مطالعات بين‌المللي سرطان مري در شمال ايران بود دراين مطالعات مشخص شد که ميزان بروز استاندارد شده براي سن (ASR) سرطان سلول سنگفرشي مري در نواحي شرق استان گلستان به طور متوسط در حدود 80در 100/000 نفر مي باشد و بالاترين اين ميزان 150-200 در100/000 نفر بود که در شهرستان هاي گنبد و کلاله و آق قلا، درافراد نژاد ترکمن با سن 35 بيشتر از سال مشاهده شد. در همان زمان به منظور شناسايي عوامل بروز بالاي سرطان مري در اين منطقه مطالعه اي توسط موسسه تحقيقات دانشگاه تهران و موسسه بين المللي تحقيقات سرطان (IARC) آغاز شد که نيمه کاره ماند .(3،15،16،17)

نتايج حاصل ازمطالعه ثبت سرطاني که اخيرا توسط اين مرکز در نقاط مختلف ايران انجام شد نشان داد که علي رغم اين که در سالهاي اخير ميزان بروز سرطان مري در ايران نيز به موازات ساير نقاط دنيا کاهش يافته هنوز منطقه ترکمن نشين شرق استان گلستان دومين منطقه بروز بالا از نظر سرطان سلول سنگفرشي مري در سطح جهان مي باشد.(3،7) درمورد علت شيوع بسيار بالاي اين بيماري ها دراين منطقه از کشور ما فرضيات زيادي از جمله عوامل مداخله‌كننده ژنتيكي، تغذيه‌اي، بهداشتي و محيطي وجود دارد كه براي اثبات يا رد آن نياز به انجام مطالعه سبب شناختي کوهورت آينده نگر وجود دارد.

لذا پژوهشگران مرکز تحقيقات گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکي تهران تصميم گرفتند چنين مطالعه اي را به مدت چهارده سال بر روي 50000 نفر از افراد 40 تا 75 سال به منظور شناسايي عوامل خطر اين بيماريها در مناطق بروز بالا به اجرادر آورند. اين مطالعه از نظر وسعت جمعيت تحت پوشش ومدت پي گيري طولاني آن در نوع خود درجهان کم نظير بوده وبراي اولين بار در ايران وخاورميانه انجام مي شود.

از آنجايی که مطالعات کوهورت آينده نگر وقت گير و هزينه بر هستند لازم است ابتدا قابليت انجام مطالعه و روشهاي اجرايي آن طي يک مطالعه مقدماتي (pilot) در ابعاد کوچکتر مورد بررسي و تاييد قرار گيرد . لذا اين مرکز ابتدا مطالعه اي مقدماتي را با همکاري (IARC) و مؤسسه ملي سرطان آمريکا (NCI) درمنطقه مورد نظر به اجرا گذاشت . در اين مطالعه که بر روي 1075 نفر به مدت يکسال و نيم انجام گرفت ميزان پاسخگويي افراد دعوت شده به مطالعه ، اعتبار سنجي و تکرار پذيري پرسشنامه اصلي و روش ارزيابي عادات غذايي و دماي چاي مصرفي ، روشهاي زندگي و شاخصهاي اندازه گيري وضع بدن و نحوه اجراي مرحله پي گيري دراز مدت افراد وارد شده به مطالعه مورد ارزيابي وتاييد قرار گرفت . در اين مرحله روشهاي جمع آوري ، انتقال و نگهداري نمونه هاي بيولوژيک به تهران وفرانسه جهت نگهداري در دو محيط جغرافيايي جداگانه براي امنيت بيشتربه اجرا در آمد وقابليت اجرا و مناسب بودن آن تاييد شد.(19و18) لذا مطالعه اصلي درسال 1382 با هدف شناسايي عوامل خطر سرطانها و سايربيماريهاي مزمن شايع در مناطق بروز بالاي سرطانهاي دستگاه گوارش در ايران يعني شهرستانهاي گنبد و کلاله واقع در استان گلستان به مدت چهارده سال با همکاري (IARC) و ((NCI و دانشگاه علوم پزشکي استان گلستان آغاز شد مرحله نخست اين طرح در خردادماه 1387 به پايان رسيد. روش انجام مطالعه ونتايج اوليه به شرح زير بود.

روش بررسي:

از آنجاييکه در مطالعات قبلي بيشترين موارد سرطان سلول سنگفرشي مري درافراد ترکمن با سن 40 تا 75 سال واز بخشهاي گنبد و کلاله وآق قلا گزارش شده بود، هدف اين بود که جمعيتي را از اين مناطق باترکيب نژادي حداقل70% ترکمن و10% شهري ، در سنين 40 تا 75 سال به تعدادي که پس ازطي مدت 14 سال به 500 مورد سرطان سلول سنگفرشي مري دستيابي پيداکنيم مورد مطالعه قرار دهيم.

روش تعيين حجم نمونه مورد نياز:

با توجه به نتايج مطالعات انجام شده در دهه هفتاد ميلادي که ميزان بروز استاندارد شده براي سن (ASR) سرطان مري در گنبد در مردان 93 و در زنان 8/119 در صد هزار گزارش کرده بود و نيز بر اساس آمارواحد ثبت سرطان استان گلستان در سالهای اخیر که ميزان بروزسرطان مري دراستان گلستان را براي مردان در حدود45-40و و زنان 37 درصد هزار گزارش کرده بود ، ميزان بروز سرطان مري درافراد 40 تا 75 سال اين منطقه حدود 100در صدهزار نفر در نظر گرفته شد و پيش بيني شد که پس از طي 14 سال پيگيري با حذف مبتلايان به سرطان سلول سنگفرشي مري که در 3 سال اول تشخيص داده مي شوند به ازاي هر 100000 نفر 14000 نفر مورد سرطان مري داشته باشيم بنابراين به منظور دستيابي به 500 مورد سرطان مري حجم نمونه را 50000 نفر محاسبه نموديم .

علت اینکه افرادي كه در 3 سال اول پيگيري مطالعه وارد ‌شدند وتشخيص سرطان براي آنها گذاشته ‌شد بعنوان case محسوب نشدند‌ که سرطان يك بيماري مزمن است و عوامل خطر بايد در مدت طولاني تأثير بگذارند تا آن را بوجود آورند. بنابراين وقتي فردي در سه سال اول مطالعه اين بيماري را بروز مي‌دهد از قبل ضايعات Pre-Cancerous يا كانسر بدون علامت را دارا بوده است.

نحوه انتخاب محل جمع آوري جمعيت مورد نياز :

با توجه به اطلاعات مربوط به ترکيب قومي و جمعيتي استان گلستان درسال 1380 که درسايت مرکز آمار ايران موجود مي باشد ، شهرستان گنبد دومين شهر بزرگ استان گلستان است که 437059 نفرجمعيت دارد و 41% آن را اقوام ترکمن تشکيل مي دهند.126797نفر ساکن شهر گنبد هستند و28102 نفر از افراد شهري بين 40 با 75 سال سن دارند.

بعد ازآن بخشهاي کلاله وآق قلا به ترتيب با 147131و105337 نفر جمعيت که نزديک به 75% آنها را اقوام ترکمن تشکيل مي دهند بيشترين تعداد افراد ترکمن را نسبت به سطح استان در روستاهاي خود جاي داده اند. نتايج فاز پايلوت نشان داده بود که ميزان پاسخ دهي به دعوت (Response Rate) در روستاها %80 و در شهرها %60 مي باشد (18). لذا براي در دست داشتن ترکيب نژادي مورد نيازلازم بود که يک پنجم جمعيت مورد نياز از شهر گنبد و بقيه از روستاهاي گنبد، کلاله و آق قلا جمع آوري شوند.

استقرار مرکز کوهورت

در فاز مقدماتي با همکاري و هماهنگي دانشگاه علوم پزشکي گلستان وساير متوليان بهداشت و درمان منطقه ساختماني واقع در بيمارستان طالقاني شهر گنبد جهت استقرار پايگاه مطالعاتي اين مرکز اختصاص يافت در فاز اصلي اين مکان به امکانات بيشتري از قبيل فريزر هاي ° C 70- جهت نگهداري نمونه هاي سرم و20- جهت نمونه هاي نگهداري ادرار ، ساير دستگاههاي خنک کننده وهشدار دهنده جهت اطلاع ازآتش سوزي و قطع احتمالي برق ، سيستم پشتيبان تامين کننده دماي ° C 70- در مواقع قطع برق و شبکه کامپيوتري براي وارد کردن همزمان و به روز اطلاعات به Database مجهز شد .

از آنجاييکه تعداد جمعيت مورد نياز در اين مطالعه بالا بود، براي نگهداشتن ميزان پاسخ دهي به دعوت (Response Rate) در حد مناسب ودستيابي به تعداد مورد نياز در زمان در نظر گرفته شده لازم بود تسهيلاتي درجهت نقل وانتقال افراد دعوت شده وپرسنل به مرکز مطالعه واقع درشهر و ديگر مراکز مطالعاتي در روستا فراهم شود لذا در پي در خواست اين مرکز سه عدد ميني بوس از طرف سازمان بهداشت جهانی در اختيار اين مرکز قرار داده شد . يكي دیگر از محدوديت‌های عمده اختلاف زبان ساكنين مناطق مورد مطالعه بود از اينرو براي ايجاد ارتباط مناسب درزمان پرسشگري با افرادمصاحبه شونده که اكثرا ترکمن بودند تمام پرسنل مصاحبه‌كننده وپزشکان از افراد تركمن و بومي انتخاب شدند. هر روز کليه پرسنل وافراد دعوت شده بوسط راننده مرکز به محل استقرار تيم آورده وپس از پايان مصاحبه به منازلشان بر گردانده مي شدند . جهت رعايت ايمني افراد، ماشينها به بيمه سرنشين نيز مجهز شدند .

استقرارتيم مطالعاتي در محل واعضاء تشكيل دهنده تيم: با شروع طر ح سه تيم‌ مطالعاتي ، يک تيم به طور دائم در مركز كوهورت شهرگنبد و دو تيم به طور متوالي درخانه‌هاي بهداشت روستاها ي مورد نظر مستقر مي‌شدند. هر تيم كاري شامل يك منشي، يك پزشك عمومي، يك كارشناس آزمايشگاه، چهار كارشناس تغذيه جهت پرسشگري و يك كارشناس تغذيه جهت نظارت بر پرسشگران تغذيه و يك كارشناس بهداشت بود. هر تيم روزانه حدود25-20 نفر را به مطالعه دعوت مي کردند که به طور متوسط حدود 15-12 نفر جهت شرکت در مطالعه مراجعه ميکردند. روش انتخاب افراد و دعوت به مطالعه:

در شهرگنبد دعوت کننده به درب تک تک منازلي که شماره آنها براساس شماره خانوار به طور رندوم و به روش خوشه اي سيستماتيک از پنج منطقه شهر گنبد انتخاب شده بود مي رفت وضمن توضيح هدف وروش اجرا ، كلية افرادي را كه بين 40 تا 75 سال سن داشتند و از ده سال پيش در محل ساكن بودند و قصد حتمي براي خروج از منطقه را در پنج سال آينده نداشتند و زمان مراجعه به سرطان مري نيز مبتلا نبودند دعوت مي کرد تا در تاريخ وساعت معين با در دست داشتن شناسنامه و دفترچه بيمه و داروهايي را كه مصرف مي‌نمودند جهت انتقال به مرکز کوهورت آماده باشند. از آنها خواسته مي شد در زمان مراجعه ناخن‌هاي پا را نگيرند و ناشتا نباشند. (به اين دليل نيازي نبود ناشتا باشند كه در مقياس بزرگ امكان اينکه ازهمه افراد بخواهيم ناشتا باشند وجود نداشت . بنابر اين در صورت ناشتا تبودن همه در زما ن مراجعه ازشرايط يكسان بر خورداربوده وبعدا نتايج و آزمايشات آنها با هم قابل مقايسه بود.

در صورتي که در خانواده مورد نظر فردي با شرايط ذکر شده وجود نداشت به خانه بعد مراجعه مي شد و اگر زمان مراجعه به يک خانه ، فردي در منزل نبود با مراجعه مجدد به درب منزل وي با ايشان تماس گرفته و به مطالعه دعوت مي‌شد. اين كار حداقل 2 بار و به فاصله 2 هفته صورت مي‌گرفت.

کليه افراد واجد شرايط ساکن در روستاها به ترتيب زير به مطالعه دعوت شدند :

يك هفته قبل از شروع طرح يكي از پرسنل مركز كوهورت وارد روستاي مورد مطالعه مي شد و پس از هماهنگي با بهورزِ آن روستا وارائه اطلاعات وتوضيحات لازم در مورد هدف ونحوه اجراي طرح با کمک بهورز ازتمامي افراد ساكن اين مناطق كه در رده سني 40تا 75 قرار داشتند و ساير شرايط ذکر شده را دارا بودند دعوت مي کرد با رعايت نکات ذکر شده در روزوساعت معين جهت انتقال به مرکز مطالعه حاضر باشند .

نحوه ورود افراد به مطالعه و مراحل پرسشگري:

ابتدا منشي تيم نام شركت كنندگان را يادداشت مي‌نمود و ضمن توضيح مجدد روش انجام طرح رضايتنامه کتبي از آنان مي‌پرداخت،افراد فرصت داشتند که مراحل انجام طرح را از نزديک مشاهده کنند وبا ساير افرادي که قبلا شرکت کرده بودند مصاحبه نمايند ودر صورت عدم تمايل از مشارکت در طرح انصراف دهند در صورت تمايل به شرکت رضايت نامه کتبي از آنها گرفته مي شد ،اطلاعات دموگرافيک فرد شامل اسم، آدرس محل سكونت ودو شماره تلفن از وي ونزديکانش ،وضعيت تأهل ، نژاد ، سطح سواد و وضعيت اجتماعي ـ اقتصادي وارد پرسشنامه ميشد و سپس به پزشك تيم معرفي مي شد. پزشک در مورد سابقه ابتلا به انواع سرطان وبيماريهاي مزمن ،اعمال جراحي و،سابقه ابتلا به سرطان درنزديکان با فرد مصاحبه مي‌نمود، فشار خون وي را اندازه مي گرفت و معاينه دهان و دندان را جهت تعيين ميزان بهداشت دهان و دندان انجام مي داد. سپس کارشناس بهداشت قد و وزن فرد را اندازه‌گيري مي کرد، و دماي چاي مصرفي فرد را طبق پروتكلي که در فاز پايلوت تاييد شده بود تعيين و ثبت مي‌نمود. از آنجايي که در پرسشنامه تغذيه 116 آيتم مورد مصاحبه قرارمي گرفت پرکردن آن از ساير مراحل طرح طولاني تر بود و زماني حدود يک ساعت ونيم را به خود اختصاص مي داد لذا براي جلوگيري از اتلاف وقت ودر اختيار داشتن وزمان کافي براي مصاحبه با همه افراد دعوت شده ، در زمانيکه ساير مراحل پرسشگري در نفرات اول انجام ميشد تعدادي از افراد بلا فاصله بعد از مصاحبه با منشي ودر يافت پرونده به پرسشگران تغذيه معرفي مي شدند و نفرات اول پس طي ساير مراحل به واحد تغذيه مراجعه مي کردند. درآخرين مرحله فرد مراجعه كننده نزد كارشناس آزمايشگاه ميرفت تا نمونه‌گيري‌هاي لازم از وي انجام شود در اين مرحله ده ميلي ليتر خون ، 5/4 ميلي ليتر ادرار دردونمونه جداگانه و3 سانتي مترازابتدای مو وناخنهاي ده انگشت پا از افراد گرفته و با کيک وميوه از آنها پذيرايي ميشد .در پايان به هريک از افراد کارتي که اسم وسايرمشخصات شناسنامه وگروه خوني آنها وآدرس کلينيک اترک در آن درج شده بود اهداء واز آنها خواسته مي شد درآينده چنانچه از علائم دستگاه گوارش شاكي بودند به کلينيک اترک (20). که در بيما رستان تامين اجتماعي شهر گنبد واقع و به اين مرکزوابسته مي باشد مراجعه کرده واز خدمات تشخيصي و آندوسکوپي رايگان بهره مند شوند.

به علت عدم دسترسي به فريزرهاي ° C 70 - در روستاها ، نمونه هاي خون و ادرار دريافت شده در تا زمان انتقال به مرکز کوهورت در شهر گنبد در دماي(+4° C) نگهداي مي شد. حداکثر زمان بين دريافت خون وانتقال آن به فريزر هاي اصلي 8 ساعت بود . جدا سازي سرم در نمونه هاي خون ، همان روز درآزمايشگاه مرکز کوهورت توسط دستگاه سانتريفيوژ انجام مي شد ، سرم دريافت شده از هر فرد توسط دستگاه مخصوص در دوازده عدد لوله مويي شکل (straw ) با ظرفيت μL 500 ريخته ودر دوسري جداگانه در فريزرهاي ° C 70 - انتقال مييافت. نيمي از نمونه هاي جمع آوري شده (يک سري از هر فرد) همراه با يخ خشک به مرکز بيماريهاي گوارش وکبد دانشگاه تهران منتقل واز آنجا براي نگهداري در مخزن نيتروژن با دماي -135° C به IARC واقع در شهر ليون کشور فرانسه فرستاده مي شد.

نمونه هاي ادرار در دماي -20° C ومو ناخن دردماي اتاق نگهداری ميشود.

مرحله پيگيري:

مرحله اول مطالعه پنج سال بدون توقف به طول انجاميد (1382-1387) و طي اين مدت نهايتا 50045 نفر با احتساب افراد واردشده در فاز پيلوت 1057که نفر بودند در کل 51102 نفرتحت مطالعه در آمدند که بايد حداقل به مدت ده سال هر دوازده ماه يکبارپيگيري شوند . براي به حد اقل رساندن احتمال عدم دستيابي به افراد (loss to follow up) طي اين مدت طولاني، در زمان ورود به مطالعه از هريک از آنها دوشماره تلفن ثابت ، همراه ، آدرس فرد و علاوه برآن آدرس وشماره تلفن دو تن از نزديکان وي براي تماس در مواقع ضروري در data base ثبت ونگهداري شد. از آنجاييکه دسترسي به 98% افراد از طريق تلفن امکان پذير بود اولين روش پيگيري دراز مدت افراد استفاده ازتماسهاي تلفني در نظر گرفته شد.

در اين تماسها که هر دوازده ماه يکبار برقرار مي شود ابتدا در مورد زنده بودن فرد مورد نظر سئوال ميشود. اگر فوت شده باشد علت مرگ وي با روش Verbal Atupsy (21و22و23و24)مشخص مي شود در اين روش ابتدا در مورد علت مرگ از اطرافيان سئوال مي‌شود اگر علت مشخصي براي آن ذکر شد

همان علت ثبت مي شود. و اگر علت مشخصي براي مرگ فرد بيان نشود و بيمار قبل از مرگ در بيمارستان بستري شده باشد يا به پزشک ودرمانگاه مراجعه کرده باشد ازکليه مدارک و پرونده هاي آن تصوير برداري مي شود تا دو پزشک متخصص از طريق مدارک موجود علت مرگ را مشخص نمايند.

در صورت زنده بودن فرد هرگونه بستري , رخداد بيماريهاي مزمن و يا تمايل به مهاجرت در آينده نزديک ثبت مي گردد. در صورتيکه فرد در 7 بار پياپي طي روزهاي مختلف تماس تلفني پاسخ ندهد با محل کار يا نزديکان فرد (که شماره تلفن آنها در پرسشنامه ثبت شده اند) تماس گرفته مي شود. به هر حال عدم امکان تماس با فرد و يا نزديکان وي بعد از 7 بار به منزله اين است که پيگيري فعال (مراجعه حضوري به منزل) الزامي مي-باشد. در روستا نيز از تلفن و وجود بهورز ومراجعات مستمر وي براي پيگيري استفاده مي شود.

بهورزان در روستا در فواصل يک ماهه اقدام به گزارش دهي موارد سرطان و مرگ مي نمايند. در هر روستا با آموزش بهورز مربوطه از وي خواسته مي شود تا ضمن ارسال کپي اين گزارشات به مرکز کوهورت, رخداد هرگونه مهاجرت را در افراد تحت مطالعه (شامل تاريخ و مقصد) گزارش نمايد. مراجعه حضوري در روستاها فواصل 12 ماهه مراجعه حضوري جهت آموزش مجدد, ارزيابي و جمع آوري فعال اطلاعات بهورز صورت خواهد گرفت.

اتصال داده هاي مرکز با اطلاعات درمانگاه اترک و ثبت سرطان استان نيز هر 12 ماه صورت مي گيرد.

مراجعه حضوري براي خانواده هايي که در آنها فوت رخ داده است در فاصله 30 روز بعد از رخداد فوت صورت مي گيرد که اين فاصله با توجه به مدت برگزاري مراسم ترحيم و هماهنگي با خانواده تنظيم مي گردد.

نظام ثبت اطلاعات:

Data base اين مطالعه که ابتدا در فرمت access تهيه شده بود با افزايش تعداد افراد وارد شده به مطالعه،از تعداد30000 نفر به بالا داراي کارآيي لازم نبود لذا دوبار ه Database ديگري با فرمت SQL طراحي شد و اطلاعات Data base اول نيز به آن انتقال يافت.

در نهايت تمام اطلاعات جمع آوري شده در مركز كهورت وارد كامپيوتر شد. براي كاهش احتمال انجام خطا اطلاعات مربوط به ده درصد افراد دوبار و توسط دو فرد متفاوت ثبت شد. و گزارشات مربوط به مطالعه در ايام عيد نوروز و ماه مبارك رمضان هر سال كه به دليل روزه داري نمونه گيري از افراد امکان پذير نبود و طرح تعطيل مي شد تهيه مي‌گرديد.

يافته ها

تعداد افرادي که در شهر گنبد به مطالعه دعوت شدند 16599نفر بود و ميزان مشاركت در زنان بيشتر از مردان و درحدود 70% به 50% بود.

51425 نفراز افراد ساکن در 326 روستاي بخشهاي گنبد،کلاله وآق قلا به مطالعه دعوت شدند که40013 نفر شامل 241 21 نفر مرد و804 28نفر زن مراجعه کردند. ميزان شركت در مطالعه در روستا بيشتر از شهر و در در زنان بيشتر از مردان ،درحدود 84 % به70% بود.

اطلاعات مربوط به50045 نفر وارد شده به مطالعه در فاز اصلي آنها در جداول شماره (1) و(2) آورده شده است.

جدول شماره (1) ترکيب افراد شرکت کننده در مطالعه رابرحسب سن ،جنس ،نژاد ومحل زندگي درشهر يا روستا برای دیدن تصویر اصلی در صفحه جدید کلیک کنید.

اگر چه توزيع افراد برحسب نژاد ومحل سکونت به هدف اوليه نزديک بود اما به دليل بالاتر بودن ميزان پاسخ دهي به دعوت در خانمها ،تعداد زنان وارد شده به مطالعه بيش تر از آقايان است.

جدول شماره(2)مشخصات50045 نفر شرکت کننده در مطالعه براساس سن وجنس.

برای دیدن تصویر اصلی در صفحه جدید کلیک کنید.

ميزان بي سوادي در زنان 85% و در مردان 50% مي باشد که درافراد مسن تر بيشتر ديده مي شود .

تقريبا 60% مردها هرگز سيگار نکشيده اند و71% هرگز ناس، الکل و مواد مخدر مصرف نکرده اند. درافراد مسن تر سيگارشايع ترين ماده مصرفي ودر افراد جوانتر ناس کمترين ماده مصرفي مي باشد. در خانمها ميزان مصرف تنباکو ، ناس و الکل ناچيز مي باشد.

طي چهارسال اول افرادتيم فالوآپ 51610 تماس تلفني بر قرار کردند که 31442 مرتبه (6/29% درشهرها و4/70% در روستاها) به تماس تلفني موفق منجر شد.

تعداد16835 نفرشرکت کننده براي يکبار،10176 نفر دو بارو3301 نفر سه بار و1130 نفربراي چهاربار مورد پي گيري قرار گرفتند.

تعداد کل سرطانهاي تشخيص داده شده در اين مطالعه 243 نفراست که درجدول شماره(3)تشان داده شده است. جدول شماره 3: شايعترين سرطاتهاي مشاهده شده طي 4سال اول پيگيري افراد تحت مطالعه(1384-1387)

برای دیدن تصویر اصلی در صفحه جدید کلیک کنید.

طبق نتايجي که تا کنون از اين مطالعه بدست آمده ميزان بروز سالانه سرطان در اين منطقه به ميزان 324 در100000نفرسال ميباشد . سرطان مري شايع ترين سرطان مشاهده شده است که حدود 25%کل سرطانها را شامل مي شود وتشخيص آن درتمام مواردباآندوسکوپي ومشاهده نمونه پاتولوژي مورد تاييد قرار گرفته است.

تعداد کل افرادي که طي اين مدت به سرطان مري مبتلا شدند 60 مورد تشخيص داده شده که 37 مورد آنها در کلينيک اترک صورت گرفت . تاکنون از تعداد 2397 نفر شرکت کننده اي که به کلينيک اترک ارجاع شده اند 202 نفرتحت آندوسکوپي قرارگرفتند و براي37 نفر آنان سرطان مري تشخيص داده شده است.

ميزان بروز استاندارد شده براي سن در سرطان مري بين مردان 6/82در100000 نفر ودر بين زنان 7/95 در100000 مشاهده شد.

سايرسرطانهاي مشاهده شده عمدتا شامل سرطانهاي معده ،پستان ، خون ، ريه، کولورکتال ولوزالمعده مي باشد.

تعدادکل رخداد مرگ در سال 992 در100000 نفر مي باشدکه مهمترين علل آن در جدول(4)آمده است.

جدول شماره 4: شايعترين علل رخداد مرگ طي 4سال اول پيگيري افراد

برای دیدن تصویر اصلی در صفحه جدید کلیک کنید.

بيماريهاي مزمن عمده ترين علت مرگ درگروه سني 40 تا75 سال در منطقه هستند. مرگ ناشي از بيماريهاي قلبي عروقي اولين ،سرطانها ودر راس آنها سرطان سلول سنگفرشي مري دومين عامل شايع مرگ ومير در اي رده سني در منطقه مي باشند.

بحث و بررسي يافته‌ها:

ميزان بروزسالانه استاندارد شده سرطان سلول سنگفرشي مري در رده سني 40تا75 سال دربين مردان 6/82در100000 نفر ودر زنان 7/95 در100000 مشاهده شد که مقايسه آن با نتايج مطالعه ثبت سرطان در استان گلستان نشان ميدهد که ميزان بروز درمناطق انتخاب شده هنوز بالاترين ميزان بروزسرطان مري از نوع سلول سنگفرشي را نسبت به ساير نقاط ايران وجهان دارا مي باشد.

نتایج این مطالعه نشان دهنده تفاوت بسیار زیاد نرخ بیسوادی در این منطقه نسبت به متوسط کشور که 13% بر آورد شده می باشد آمار منتشرشده از نرخ بی سوادی در استان گلستان نشان میدهد که در سایر نقاط ای استان نیز میزان بی سوادی بالای 40% می باشد بالاتر بودن این میزان در زنان و افرا د سن بالا منطقه نشان می دهد که در گذشته به موضوع سواد آموزی بخصوص در میان زنان ترکمن توجه نشده و این یکی از دلایل پایین بودن سطح اقتصادی اجتماعی این منطقه از کشور می باشد که می تواند اثر قابل توجهی در سلامت جامعه داشته باشد.

در کشورهای توسعه یافته همواره مصرف الکل وسیگار به عنوان عمده ترین عوامل خطر در ابتلا به سرطان مری خصوصا نوع سلول سنگفرشی آن مطرح بوده اما مطالعاتی که تا کنون درایران انجام شده ونتایج این مطالعه نیز آن را تایی می کند مصرف این مواد درایران نسبت به سایر نقاط دنیا پایین می باشد و عامل خطر قابل توجهی برای ابتلا به سرطان به شمار نمی آید. (25و26).

تاکنون چندين مطالعه جانبي با استفاده از نتایج فاز پیلوت جهت بررسي فراوانی عوامل خطر شناخته شده در سایر نقاط دنیا صورت گرفته که نتايج آن به شرح زير مي باشد.

اندازه گيري متابوليتهاي موجود در ادرار اين افراد که اکثرآنها غيرسيگاري بودند نشان داد که ميزان تماس اين افراد با هيدروکربنهاي آروماتيک بيشتر از حدنرمال است( 26).

از آنجاييکه در مطالعات انجام شده درمنطقه پر خطر چين کمبود سلنيوم يک عامل خطر شناخته شده بود مقدار متوسط سلنيوم موجود در سرم اين افراد اندازه گيري شد که 155 بود و نشان دهنده ميزان کافي سلنيوم در بدن آنها و عدم وجود کمبود سلنيوم بعنوان يک عامل خطر سرطان در اين منطقه به شمارمي رفت.( 26)

تماس با مايکوتوکسينها که موادي کارسينوژنيک شناخته شده اند در نمونه هاي برنج خام وگندم جمع آوري شده از اين منطقه مشاهده نشد. (12)

شکايت از بيماري ريفلاکس معدي مروي در افراد شرکت کننده در فاز مقدماتي شايع بود و 31% آنان حداقل يکبار در هفته از اين موضوع شکايت داشتند(27).

تقريبا 3/4% از افراد شرکت کنندهHBs Ag مثبت بودند که با توجه به بالا بودن اين ميزان به ميزان متوسط بروز در ايران اين مرکز تصميم گرفت طي يک مطالعه کوهورت جداگانه افراد حامل ويروس هپاتيت و عوامل خطر در آنها را مورد بررسي قرار دهد( 28).

در فاز پيلوت اطلاعات جمع آوري شده از مطالعه Recall 24 ساعته در ساکنين مناطق روستايي نشان دهنده مقادير پايين تعدادي از مواد غذايي و ريزمغذيها و دريافت پايين تر از ميزان لازم ويتامينهاي ضروري در رژيم غذايي جمعيت روستايي و زنان بود. (29)

اين امر به عنوان يک عامل خطر در اين منطقه در ابتلاء در صد بالاتري از زنان وروستاييان نسبت به مردان وساير نقاط دنيا در طي فاز اصلي بايد مورد بررسي قار گيرد.

ميزان شيوع انتروپاتي حساس به گلوتن حدود 1% بود که نشان دهنده اثر ناچيز اين بيماري در بروز سرطان در استان گلستان مي باشد.(30)

متوسط ميزان BMI در يک زير گروه از افراد شرکت کننده در مطالعه کهورت نشان دهنده بالا بودن شيوع اضافه وزن و چاقي به ترتيب به ميزان 5/63% و 4/28% مي باشد.(31)از آنجاييکه اضافه وزن وچاقي بعنوان يک عامل خطر در اکثر بيماري هاي مزمن به شمار مي رود لازم است به علل وعوامل ايجاد وراه هاي مقابله با آن بيشتر توجه شود .

در مرحله پي گيري جمع آوري اطلاعات در مورد سرطانهاي مشاهده شده در منطقه و علل رخداد مرگ با با کيفيت بالا انجام شده و ميزان Loss to follow up بسيار ناچيز بوده که اين از نقاط قوت مطالعه به شمار مير ود.

تنها نقطه ضعف مطالعه به روز نشدن اطلاعات مربوط به افراد شرکت کننده در مطالعه مي باشد.

از آنجاييکه افراد مبتلا به سرطان مري در کلينيک اترک تشخيص داده و درمان خواهند شد و اطلاعات مربوط به تماس اين افراد با عوامل خطر مي تواند توسط فردي که آنها را ويزيت مي کند به روز رساني شود.

اين اولين بار است که يک مطالعه کهورت آينده نگربرپايه جمعيت با بيش از بيست هزار جمعيت تحت پوشش ومدت پگيري بالاي ده سال درآسياي غربي و مرکزي برای تعيين ميزان تماس با عوامل خطر و پيگيري دقيق و کامل افراد درمعرض خطر سرطان انجام ميشود واز آنجاییکه از ونظر وسعت اهداف وجمعیت تحت پوشش و وزمان پی گیری آنها در نوع خود در خاور میانه بی نظیر است تجربه انجام موفقیت آمیز آن می تواند الگوی کارآمد ومناسبی در انجام مطالعات اپیدمیولوژی سبب شناختی برای محققین کشورهای در حال توسعه باشد .

Reference
1 اپیدمیولوژی / لئون گوردیس ؛ ترجمه وتنظیم حسین صباغیان ؛ کورش هلاکویی .انتشارات گپ، چاپ اول -1385 ویرایش سوم ، فصل نهم ،ص 224
2. Azizi F, Emami H, Salehi P,et al. Cardiovascular risk factors in the elderly: the Tehran Lipid and Glucose Study. J Cardiovasc Risk. 2003 Feb;10(1):65-73.
3. Malekzadeh R, Semnani S, Sadjadi AR.Esophageal Cancer in Iran A Review.Govaresh 2008.13;25-34
4. Parkin MD, Bray F, Ferlay J,Pisani P. Global Cancer Statistics 2002.
CA Cancer J Clin. 2005; 55: 74- 108.
5. Naghavi M (2000). Death report from 10 provinces in Iran. Tehran, Ministry of Health.
6. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol 2006; 24: 2137- 2150.
7. Sadjadi Alireza, Nouraie Mehdi, Mohagheghi Mohammad Ali, Mousavi- Jarrahi Alireza, Malekzadeh Reza, Donald Maxwell Parkin. Cancer Occurrence in Iran in 2002, an International perspective, Asian Pacific J Cancer Prev. 2005; 6: 359- 363
8. Parkin, DM. Epidemiology of cancer: global patterns and trends. Toxicol Lett 1998; 102-103:227.
9. Samadi F, Babaei M, Yazdanbod A, Fallah M, Nouraie M, Nasrollahzadeh D, Sadjadi A, Derakhshan MH, Shokuhi B, Fuladi R, Malekzadeh R.Survival rate of gastric and esophageal cancers in Ardabil province, North-West of Iran. Arch Iran Med. 2007;10:32-7.
10. Sadjadi Alireza, Nouraie Mehdi, Mohagheghi Mohammad Ali, Mousavi- Jarrahi Alireza, Malekzadeh Reza, Donald Maxwell Parkin. Cancer Occurrence in Iran in 2002, an International perspective, Asian Pacific J Cancer Prev. 2005; 6: 359- 363.
11. 6Sadjadi A, Malekzadeh R, Derakhshan MH, Sepehr A, Nouraie M, Sotoudeh M, Yazdanbod A, Shokoohi B, Mashayekhi A, Arshi S, Majidpour A, Babaei M, Mosavi A, Mohagheghi MA, Alimohammadian M.Cancer occurrence in Ardabil: results of a population-based cancer registry from Iran.Int J Cancer. 2003 20;107:113-8.
12. Sadjadi, A; Zahedi, MJ; Moghadam SD, Malekzadeh R , et al.The first population-based cancer survey in Kerman Province of Iran. Iranian Journal of Public Health ; 2007: 36 ; 26-34.
13. Semnani S, Sadjadi A, Fahimi S, Nouraie M, Naeimi M, Kabir J, Fakheri H, Saadatnia H, Ghavamnasiri MR, Malekzadeh R.Declining incidence of esophageal cancer in the Turkmen Plain, eastern part of the Caspian Littoral of Iran: a retrospective cancer surveillance. Cancer Detect Prev. 2006; 30:14-9.
14. 9Babaei M, Mousavi S, Malek M, Tosi G, Masoumeh Z, Danaei N, Gafar G. Cancer occurrence in Semnan Province, Iran: results of a population-based cancer registry. Asian Pac J Cancer Prev. 2005;6:159-64
15. Kmet J, Mahboubi E. Esophageal cancer in the Caspian littoral of Iran: initial studies. Science. 1972; 175:846-53.
16. Mahboubi E, Kmet J, Cook PJ, Day NE, Ghadirian P, Salmasizadeh S. Oesophageal cancer studies in the Caspian Littoral of Iran: the Caspian cancer registry. Br J Cancer. 1973; 28:197-214.
17. ] Joint Iran- International Agency for Research on Cancer Study Group. Esophageal Cancer Studies in the Caspian littoral of Iran: results of population studies- - a prodrome. J Natl Cancer Inst. 1997; 59: 1127- 1138
18. Pourshams A, Saadatian- Elahi M, Nouraie M, et al (2005). Golestan Cohort Study of Esophageal Cancer: feasibility and first results. Br J Cancer, 92; 176- 181.
19. Malekshah AF, Kimiagar M, Saadatian-Elahi M, Pourshams A, Nouraie M, Goglani G, et al. Validity and reliability of a new food frequency questionnaire compared to 24 h recalls and biochemical measurements: pilot phase of Golestan cohort study of esophageal cancer. Eur J Clin Nutr. 2006;60:971-7.
20. Islami F, Kamangar F, Aghcheli K, Fahimi S, Semnani S, Taghavi N, et al. Epidemiologic features of upper gastrointestinal tract cancers in Northeastern Iran. Br J Cancer. 2004;90:1402-6.
21. Kielmann A, Desweemer C, Parker R, et al. Analysis of morbidity and mortality. Child and maternal health services in rural India, the Narangwal experiment. Vol. 1: Integrated nutrition and health care. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 1983:172-214.
22. Gajalakshmi CK, Shanta V. Methodology for long term follow-up of cancer cases in a developing environment. Indian J Cancer. 1995;32:160-8
23. Anker M, Black RE, Coldham C, Kalter H, Quigley M, Ross D, et al. A standard verbal autopsy method for investigating causes of deaths in infants and children. Geneva: World Health Organization, 1999
24. Gajalakshmi V, Peto R, Kanaka S, Balasubramanian S. Verbal autopsy of 48 000 adult deaths attributable to medical causes in Chennai (formerly Madras), India. BMC Public Health. 2002;2:7.
25. Kamangar F, Strickland PT, Pourshams A, Malekzadeh R, Boffetta P, Roth MJ, et al. High exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons may contribute to high risk of esophageal cancer in northeastern Iran. Anticancer Res. 2005;25:425-8.
26. Nouarie M, Pourshams A, Kamangar F, Sotoudeh M, Derakhshan MH, Akbari MR, et al. Ecologic study of serum selenium and upper gastrointestinal cancers in Iran. World J Gastroenterol. 2004;10:2544-6.
27. Pourshams A, Rahmani AR, Hatami K. Gastroesophageal reflux deisease in Iran. Govaresh. 2005;10:48-53.
28. Pourshams A, Nasiri J, Mohammadkhani A, Nasrollahzadeh D. Hepatitis B in Gonbad-Kavoos: prevalence, risk factors and intrafamilial spreading. Govaresh. 2004; 9:222-5.
29. Islami F, Malekshah AF, Kimiagar M, Pourshams A, Wakefield J, Goglani G, et al. Patterns of food and nutrient consumption in northern Iran, a high-risk area for esophageal cancer. Nutr Cancer. 2008 (in press).
30. Khoshnia M, Pourshams A, Mohammadkhani A, Tavangar SM, Shahbazkhani B, Malekzadeh R. Celiac Disease in Gonbad-Kavoos. Govaresh. 2005; 10:131-3.
31. Bahrami H, Sadatsafavi M, Pourshams A, Kamangar F, Nouraei M, Semnani S, et al. Obesity and hypertension in an Iranian cohort study; Iranian women experience higher rates of obesity and hypertension than American women. BMC Public Health. 2006; 6:158.
32. Abnet CC, Saadatian-Elahi M, Pourshams A, Boffetta P, Feizzadeh A, Brennan P, et al. Reliability and validity of opiate use self-report in a population at high risk for esophageal cancer in Golestan, Iran. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004; 13:1068-70.
33. Malekzadeh R, Pourshams A, Aletaha N, Jafari.E., Goglani G How to take consent from illiterate people; GCS experience. The second international congress of medical ethic in Iran, abstract book. Tehran, Iran: 2008:245-7.
به روز شده: : ۱۳۹۳/۱۲/۱۲ ۷:۳۴
چاپ صفحه ارسال به دوستان
برچسب‌ها: سرطان   بیماری   گلستان   معده   کوهرت   مزمن   ایران   Scc مری