راهنمای ساده درمان هپاتیت C با دارو های جدید

راهنمای ساده درمان هپاتیت C با دارو های جدید

تاریخ انتشار: : ۱۳۹۶/۵/۷ ۱۵:۵۱121 مرتبه خوانده شده
دانلود فایل راهنما


مقدمه:

- هپاتیت C ژنوتیپهای مختلف دارد.

- در ایران ژنوتیپهای 1 و 3 شایع هستند که با شیوع حدودا 60% و 40% دیده میشوند.

تشخیص:

- HCV RNA PCR مثبت – چه کیفی (مثبت-منفی) چه کمی (شمارش ویروسی)

- HCV Ab (چه ELISA چه RIBA) لزوما به معنای عفونت فعال نیست و بایستی حتما با HCV RNA تایید شود.

اقدامات قبل از شروع درمان:

- تعیین اینکه بیمار سیروز دارد یا خیر.

* گاهی سیروز واضح است (مثلا وجود آسیت)

* اگر بیمار سیروز واضح نداشته باشد فایبرواسکن بهترین روش تشخیصی است. عدد 12 KPa یا بیشتر به معنای سیروز است.

* اگر فایبرواسکن در دسترس نباشد یا بیمار مشکل هزینه داشته باشد میتوان بیمار را غیر سیروزی فرض کرد
اگر پلاکت بیشتر از 150,000 باشد و ALT هم بیشتر از AST باشد.

* نمونه برداری کبد لزومی ندارد.

- بررسی کارکرد کلیه

* تست creatinine به تنهایی کافی است. اگر creatinine کمتر از 2.5 الی 3 باشد میتوان درمانهای زیر را براحتی استفاده نمود. در غیر اینصورت بیمار را به مراکز تخصصی ارجاع دهید.

- بررسی تداخلات دارویی

* تنها دارویی که تداخل بسیار جدی دارد Amiodarone است.

* به قسمت تداخل دارویی مراجعه کنید.

* سایت http://hep-druginteractions.org/checker بسیار مفید است.

- شمارش ویروسی و تست ژنوتیپ

* اگر از درمانهای Pangenotypic استفاده میشود الزامی نیست و در تعیین مسیر درمانی نقشی ندارد ولی در صورت توانایی مالی بیمار بهتر است انجام شود.

- بررسی عفونت همزمان با ویروس هپاتیت B

* بررسی HBsAg کافیست. در صورت مثبت بودن به الگوریتم پیوست مراجعه شود.

درمان:

- به علت پذیرش بهتر بیمار فقط درمانهای روزانه یک قرص در اینجا مطرح میشود. درمانهای تا روزی 10 قرص هم هست که پذیرش (compliance) کمتری دارند.

- دو انتخاب تک قرصی وجود دارد:

* درمان Pangenotypic

Sofosbuvir 400mg/Daclatasvir 60mg

نام تجاری Sovodak

درمان برای تمام ژنوتیپ ها یکسان است (1 و 2 و 3 و 4 و 5 و 6)

* درمان non-Pangenotypic

Sofosbuvir 400mg/Ledipasvir 90mg

نامهای تجاری Sobopasvir, Hepasbuvir Plus, Ledibiox, Foicura

فقط در ژنوتیپ 1 و 4 موثر است

در این روش انجام تست ژنوتیپ قبل از شروع درمان الزامی است

- درمان بیمار غیر سیروز

* هر یک از درمانهای فوق به صورت روزی یک قرص به مدت 84 روز (12 هفته)

- درمان بیمار سیروز

* هر یک از درمانهای فوق به صورت روزی یک قرص به مدت 168 روز (24 هفته)

یا

* هر یک از درمانهای فوق به صورت روزی یک قرص به مدت 84 روز همزمان با ریباویرین

اگر وزن بیمار کمتر از 75kg است روزانه 5 قرص ریباویرین 200mg (2 عدد صبح، 3 عدد شب)

اگر وزن بیمار 75kg یا بیشتر است روزانه 6 قرص ریباویرین 200mg (3 عدد صبح، 3 عدد شب)

ریباویرین در بیماران تالاسمی، نارسایی کلیه، یا کم خونی شدید توصیه نمیشود.

پیگیری حین درمان:

- اگر از ریباویرین استفاده میشود هموگلوبین بیمار در هقته های 2 و 4 و هر 4 هفته تا پایان درمان چک شود.

* در صورت افت هموگلوبین به زیر 9 ریباویرین قطع شده و درمان از 84 روز به 168 روز تبدیل شود.

-حداقل پیگیری:

* در صورت اطمینان از مصرف صحیح دارو پیگیری حین درمان لازم نیست

- پیگیری پیشنهادی بر حسب شرایط مالی و روانی بیمار.

* هفته 4:

پرسش در مورد عوارض احتمالی دارو

بررسی HCV RNA PCR کیفی یا کمی

ارزشی از نظر تعیین مسیر درمان ندارد

منفی بودن آن در کاهش اضطراب بیمار بسیار موثر است

مثبت بودن آن میتواند نمایانگر عدم مصرف صحیح دارو باشد

مثبت بودن آن نمایانگر عدم پاسخ به درمان نیست

بررسی AST, ALT

نرمال شدن آن در کاهش اضطراب بیمار موثر است

در صورت افزایش بیش از دو برابر به موارد دیگر مانند مصرف الکل یا هپاتیت B فکر شود.

بررسی creatinine

افزایش آن به دلایل غیر مرتبط با دارو (مثلا بروز نارسایی کلیه در بیمار دیابتی) اگر creatinine بیشتر از
2.5 الی 3 شود ممکن است نیاز به قطع دارو داشته باشد.

* هر 4 هفته تا پایان درمان:

پرسش در مورد عوارض احتمالی

بررسی AST, ALT, creatinine

تعیین پاسخ به درمان:

- 12 هفته پس از پایان درمان HCV RNA PCR کیفی یا کمی چک شود

* تست باید از حساسیت بالا برخوردار باشد (Lower Limit of Detection, LLD < 25 IU/mL)

* در صورت در دسترس نبودن تست حساس، آزمایش 24 هفته پس از پایان درمان انجام شود.

* در صورت منفی بودن گفته میشود بیمار به SVR رسیده است (Sustained Viral Response) که
به معنای پاسخ به درمان است

* در صورت مثبت بودنPCR شکست درمان محسوب میشود و بایستی پس از تکرار PCR و اطمینان از مثبت بودن آن، بیمار را به مراکز تخصصی ارجاع دهید.

پیگیری پس از پایان درمان:

- پیشنهاد میشود 6 الی 12 ماه پس از SVR مجددا HCV RNA PCR بررسی گردد (احتمال خطای آزمایشگاه)

- در بیماران غیر سیروز:

* قطع پیگیری

- در بیماران مبتلا به سیروز:

* به بیمار یادآوری شود که ویروس از بین رفته ولی آسیبهای زده شده (سیروز) گر چه احتمالا به تدریج بهتر میشود همچنان باقیست و نیاز به ادامه پیگیری دارد.

- تکرار فایبرواسکن یک سال پس از SVR معمولا بهبود نشان میدهد و در کاهش نگرانی بیمار موثر است. گر چه اجباری نیست.

* هر 6 ماه Alpha-feto protein (AFP) و هر 6 یا 12 ماه سونوگرافی کبد انجام شود.

* در صورت افرایش AFP یا دیدن توده کبدی جدید با شک به Hepatocellular carcinoma (HCC) بیمار را به مراکز تخصصی ارجاع دهید.

نکات مفید:

- درمان همزمان با داروی Amiodarone ممنوع است (Absolute contraindication)

- در صورت ابتلای همزمان به هپاتیت B درمان هر دو ویروس بایستی همزمان انجام شود

- در حاملگی درمان را شروع نکنید

- در حین مصرف دارو، بخصوص در صورت استفاده از ریبا ویرین، باید از حاملگی جلوگیری شود

- درمان در بیمارانی که قبلا به درمان اینترفرون جواب نداده اند یکسان است

- درمان در بیمارانی که داروهای ضد ایمنی مصرف میکنند یکسان است

- درمان در بیمارانHIV یکسان است مگر تداخل دارویی وجود داشته باشد

- در سیروز پیشرفته (وجود آسیت، انسفالوپاتی...) بهتر است بیمار را به مراکز تخصصی ارجاع دهید

- بهتر است داروهای statin و PPI در حین درمان قطع شوند (PPI با سووداک بلامانع است)

- در صورت وجود برادی کاردی احتیاط بیشتری کنید

* گایدلاینهای خارجی ممکن است تفاوتهایی با پیشنهادهای فوق داشته باشند. اما مطالعات در ایران همواره نشان داده که بیماران ایرانی بهتر به دارو پاسخ میدهند لذا پیشنهادهای فوق در ایران ارجح است.

برای دیدن تصویر اصلی در صفحه جدید کلیک کنید.
به روز شده: : ۱۳۹۶/۵/۸ ۱۵:۳۱